НАЦИОНАЛЬНАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ АССОЦИАЦИЯ

НАШЕ БУДУЩЕЕ - НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИМИКРОБНЫХ АГЕНТОВ

 

… Каждый год растет список инфекций, которые плохо поддаются лечению из-за снижения эффективности антибиотиков. При этом рост устойчивости к этим лекарствам наблюдается и в странах с высоким уровнем экономики, и в развивающихся странах. Специалисты рассказали ТАСС, из-за чего формируется лекарственная резистентность, сколько на это нужно времени и как бороться с инфекциями в новых условиях.

Сегодня в мире от инфекционных заболеваний, вызванных устойчивыми (резистентными) к антибиотикам возбудителями, умирает почти 700 тысяч человек в год. Из них 22 тысячи случаев приходится на страны европейского континента…

11 сентября 2001 г. Всемирная Организация Здравоохранения опубликовала Глобальную стратегию по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам. Эта программа направлена на обеспечение гарантий эффективности таких жизненно важных препаратов как антибиотики не только для нынешнего поколения людей, но и в будущем. Без согласованных действий всех стран многие великие открытия, сделанные учеными-медиками за последние 50 лет, могут утратить свое значение из-за распространения антибиотикорезистентности.

Антибиотики являются одним из наиболее значительных открытий 20 века. Благодаря им стало возможно лечить и вылечивать те заболевания, которые ранее были смертельными (туберкулёз, менингит, скарлатина, пневмония). Если человечество не сможет защитить это величайшее достижение медицинской науки, оно вступит в постантибиотическую эру.

За последние 5 лет более чем 17 млн. долларов было потрачено фармацевтической промышленностью на исследования и разработку лекарственных средств, применяемых для лечения инфекционных заболеваний. Если резистентность микроорганизмов к лекарственным средствам будет развиваться быстро, большинство этих инвестиций могут быть потеряны.

Стратегия ВОЗ по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам касается всех, кто в той или иной мере имеет отношение к применению или назначению антибиотиков - от пациентов до врачей, от административных работников больниц до министров здравоохранения. Эта стратегия - результат 3-летней работы экспертов ВОЗ и сотрудничающих организаций. Она направлена на содействие разумному применению антибиотиков с целью минимизировать резистентность и дать возможность следующим поколениям применять эффективные антимикробные препараты.

Информированные пациенты смогут не оказывать давления на врачей, чтобы последние назначали им антибиотики. Образованные врачи будут назначать только те лекарственные средства, которые действительно требуются для лечения пациента. Административные работники больниц смогут проводить на местах детальное мониторирование эффективности лекарственных средств. Министры здравоохранения смогут сделать так, чтобы большинство действительное необходимых препаратов были доступны для использования, в то время как неэффективные препараты не применялись.

Использование антибиотиков в пищевой промышленности также способствует росту антибиотикорезистентности. На сегодняшний день 50% всех производимых антибиотиков применяется в сельском хозяйстве не только для лечения больных животных, но и в качестве стимуляторов роста крупного рогатого скота и птиц. Устойчивые микроорганизмы могут передаваться от животных к человеку. Для предотвращения этого, ВОЗ рекомендует последовательность действий, включая обязательное выписывание рецепта на все антибиотики, применяемые для лечения животных и снятие с производства антибиотиков, использующихся в качестве стимуляторов роста.

Антибиотикорезистентность - естественный биологический процесс. Сейчас мы живём в мире, где антибиотикорезистентность быстро распространяется, и растет число жизненно-необходимых препаратов, которые становятся неэффективными. Проблема антибиотикорезистентности становится все более актуальной во всем мире.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 29 января 2018 г. опубликовала первые данные эпиднадзора об устойчивости к противомикробным препаратам, свидетельствующие о высоком уровне устойчивости к антибиотикам ряда серьезных бактериальных инфекций в странах как с высоким, так и с низким уровнем доходов.

Согласно данным новой Глобальной системы по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам (GLASS) ВОЗ около 500 000 человек с подозрением на бактериальную инфекцию в 22 странах столкнулись с устойчивостью к антибиотикам.

Самые распространенные резистентные бактерии — Escherichia coliKlebsiella pneumoniaeStaphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae, за ними следует Salmonella spp. В системе отсутствуют данные о резистентности бактерии Mycobacterium tuberculosis, вызывающей туберкулез, поскольку с 1994 г. эту информацию ВОЗ ежегодно публикует в «Докладе о глобальной борьбе с туберкулезом».

В настоящее время в Глобальной системе по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам ВОЗ участвуют 52 страны (25 стран с высоким уровнем доходов, 20 — со средним и 7 — с низким). Для первого отчета 40 стран представили сведения о своих национальных системах эпиднадзора, а 22 страны также поделились данными об уровне устойчивости к антибиотикам.

Данные первого отчета GLASS весьма неравномерны с точки зрения качества и полноты. Некоторые страны сталкиваются с большими проблемами при создании национальных систем эпиднадзора, в частности из-за нехватки персонала, средств и инфраструктуры.

Однако ВОЗ принимает меры для того, чтобы все больше стран формировали собственные национальные системы по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам для получения надежных и полезных данных. GLASS помогает стандартизировать подход к сбору данных странами и позволяет получить более полную картину структуры и тенденций устойчивости к антибиотикам.

Надежные программы по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам против туберкулеза, ВИЧ и малярии действуют уже в течение многих лет и помогают оценить бремя заболеваемости, планировать диагностические и лечебные услуги, отслеживать эффективность мероприятий по борьбе с переносчиками инфекции и разрабатывать эффективные схемы лечения для преодоления и предотвращения в будущем устойчивости к противомикробным препаратам. Ожидается, что GLASS будет выполнять аналогичные функции в отношении распространенных патогенов.

Благодаря вводу в действие GLASS во многих странах уже произошли изменения. В частности, Кения ускорила разработку своей национальной системы по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам; Тунис начал обобщать данные об устойчивости к противомикробным препаратам на национальном уровне; Республика Корея полностью пересмотрела свою национальную систему эпиднадзора для приведения ее в соответствие с методологией GLASS и в настоящее время предоставляет данные очень высокого качества и полноты; такие страны, как Афганистан или Камбоджа, в которых происходят серьезные структурные изменения, подключились к системе и используют GLASS в качестве возможности для совершенствования своих национальных систем эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам. В целом, участие различных стран в GLASS свидетельствует о растущей политической воле по поддержке мировых усилий по контролю над устойчивостью к противомикробным препаратам.

Следует отметить, что в докладе ВОЗ «Устойчивость к противомикробным препаратам: глобальный доклад по итогам эпиднадзора» 2014 г. подчеркивалась необходимость создания глобальной системы по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам.

В октябре 2015 г. ВОЗ вместе с сотрудничающими центрами ВОЗ и существующими сетями по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам запустила Глобальную систему по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам (GLASS) на основе опыта других программ эпиднадзора ВОЗ. Например, программа по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам против туберкулеза действует в 188 странах уже на протяжении 24 лет. Программа по надзору за устойчивостью к препаратам против ВИЧ была запущена в 2005 г., и в 2017 г. уже свыше 50 стран предоставляют данные по предотвращению и оценке лекарственной устойчивости, используя стандартизированные методы опроса.

Любая страна на любом этапе развития своей национальной системы надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам может вступить в GLASS. Странам рекомендуется постепенно вводить стандарты и показатели эпиднадзора, исходя из национальных приоритетов и доступных ресурсов.

Со временем GLASS будет получать информацию из других систем эпиднадзора, имеющих отношение к устойчивости человека к противомикробным препаратам, например, из систем по контролю за безопасностью пищевой цепи, контролю за использованием противомикробных препаратов, целевых проектов эпиднадзора и прочих источников релевантных данных. Цель внедрения системы — развивать и поддерживать многосекторальный подход в рамках концепции «единое здравоохранение» для решения проблем, связанных с устойчивостью к противомикробным препаратам у людей, животных, применительно к продуктам питания и окружающей среде.

ВОЗ ввела в действие кампанию призывающую правительства стран мира принять инструмент (методику) для сокращения распространения резистентности к противомикробным препаратам, побочных эффектов и затрат.

Инструмент AWaRe (Access, Watch and Reserve) был разработан ВОЗ в виде cписка основных лекарственных средств для сдерживания роста резистентности и для того, чтобы сделать использование антибиотиков более безопасным и эффективным. Список классифицирует антибиотики на три группы – Доступ, Наблюдение и Резерв – и определяет, какие антибиотики использовать для наиболее распространенных и серьезных инфекций, какие из них должны быть доступны в любое время в системе здравоохранения, и те, которые должны использоваться в небольших количествах или быть в запасе и использоваться только в крайнем случае.

Новая кампания направлена на увеличение доли глобального потребления антибиотиков в группе Доступ (Access) как минимум до 60%, и сокращение использования антибиотиков, наиболее подверженных риску резистентности в группах Наблюдение (Watch ) и Резерв (Reserve).

Что это означает. Все противомикробные препараты специалисты разделили на три группы: в первую вошли лекарства, которые рекомендуются в приоритетном порядке при лечении заболеваний и массово доступные. Вторая — препараты, которые должны при лечении воспалений применяться с осторожностью; третья группа — лекарства, которые применяются в крайних случаях. Все это также направлено на решение проблем, связанных с преодолением устойчивости к антибиотикам.

Использование антибиотиков группы Доступ снижает риск резистентности, поскольку они являются антибиотиками «узкого спектра» (которые нацелены на конкретный микроорганизм, а не на несколько). Также они стоят дешевле, потому что доступны в виде дженериков.

Устойчивость к антимикробным препаратам представляет собой глобальную угрозу здоровью и развитию, которая продолжает нарастать во всем мире. В настоящее время считается, что более 50% антибиотиков во многих странах используются ненадлежащим образом, например, для лечения вирусов, когда они лечат только бактериальные инфекции или используют неправильный (более широкого спектра) антибиотик, тем самым способствуя распространению устойчивости к противомикробным препаратам.

 

США

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) опубликовали доклад об угрозах антибиотикорезистентности (AR Threats Report). В нем содержатся последние данные о случаях заражения и смертности в США и подробная информация об антибиотикорезистентных патогенах.

По данным 2019 года, теперь в США происходит более 2,8 млн заражений в год, в результате чего умирают свыше 35 тыс. человек. Показатель смертности снизился на 18% (больничная смертность — на 28%) в результате активной политики в отношении антибиотикорезистентных штаммов. Около 90% смертности приходится на C. difficile, MRSA и энтеробактерии.

CDC выделяют 18 опасных патогенов, пять из которых представляют серьезную угрозу и требуют безотлагательных мер: три из них были представлены в отчете 2013 года (карбапенем-резистентные энтеробактерии (CRE), Neisseria gonorrhoeae и C. difficile), в 2019 году прибавилось два новых (Candida auris и карбапенем-резистентный ацинетобактер).

В «тревожный» перечень добавились и три микроорганизма, угрозу которых пока сложно оценить. Это азол-резистентный Aspergillus fumigatus, Mycoplasma genitalium и Bordetella pertussis (значительная заболеваемость отмечается в других странах).

 

Испания

В конце июля Министерство здравоохранения, потребление и социального обеспечения Испании (MSCBS) опубликовало результаты последнего исследования, проведённого в рамках Национального плана противодействия антибиотикам.

Согласно представленным данным, общее потребление антибиотиков в животноводстве Испании за три года (2014 — 2017 гг.) сократилось на 32,4%. В частности, использование колистина в свиноводстве удалось снизить более чем на 97%, а общее потребление антибиотиков при производстве бройлеров – на 71%.

В работе по ограничению антибиотиков в Испании задействованы все автономные общины, 8 министерств и не одна сотня экспертов, а все действия координируется Агентством по лекарственным средствам. Однако, несмотря на принимаемые меры, Испания по-прежнему входит в число стран с наибольшим потреблением антибиотиков в Европейском Союзе.

«Чрезмерное использование антибиотиков в животноводстве является серьёзной проблемой общественного здравоохранения. В Европейском Союзе при производстве мяса антибиотиков применяется больше, чем в медицине, а Испания имеет сомнительную честь быть лидером в области использования антибиотиков в этой сфере», — отмечает испанская мониторинговая Организация потребителей и пользователей (OCU — Organización de Consumidores y Usuarios). Необходимо отметить, что ещё два года назад OCU запустила кампанию под названием «Мы боремся с устойчивостью к антибиотикам».

 

Германия

Правительство Германии также активно работает над решением проблем, связанных с применением антибиотиков в мясной промышленности. Последние данные свидетельствуют о том, что использование антибиотиков при выращивании цыплят-бройлеров и инкубационной индейки осталось на том же уровне, на котором было год назад. Одновременно с этим применение таких препаратов для кур, свиней, телят и крупного рогатого скота снизилось более чем на 30 процентов.

В правительстве Германии этими результатами не удовлетворены. Глава ведомства ответственного за сельское хозяйство считает, что бесконтрольное использование антибиотиков, тем более, резервных (применяются в случае устойчивости микроорганизмов к основным антибиотикам или при их непереносимости) в ближайшее время может спровоцировать высокую резистентность. О том же предупреждают и специалисты из Федеральной медицинской ассоциации Германии (Marburger Bund).

 

Италия

«Инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам бактериями, являются причиной 33 тысяч смертей в год в Европейском Союзе. Италия занимает третье место в ЕС по применению антибиотиков в животноводстве: 70% препаратов, реализующихся в стране, используется в этой отрасли», — отмечает Altroconsumo - член Международной ассамблее организаций потребительских испытаний.

Чтобы исправить сложившуюся ситуацию, организация запустила масштабную кампанию за правильное использование лекарственных средств производителями мяса, направив соответствующие обращения участникам рынка, правительству и фармацевтам.

 

Франция

Не менее активную работу, направленную на сокращение применения антибиотиков, проводят и во Франции. Вот уже несколько лет по рекомендации Национального агентства по санитарной безопасности (Anses) Министерство сельского хозяйства Франции внедряет план, который должен привести к сокращению в кормах доли антибиотиков как минимум на 25%, причём делает это весьма успешно.

«Устойчивость к антибиотикам является серьёзной, глобальной проблемой общественного здравоохранения. Потеря эффективности препаратов влияет на здоровье человека, животных и экосистем, которые связаны друг с другом и образуют единое целое. Именно поэтому в агроэкологическом проекте министерства предусмотрены такие меры, как внедрение устойчивых методов изменения порядка назначения антибиотиков, улучшение условий жизни животных, а также обеспечение доступа к эффективным продуктам здравоохранения, помимо антибиотиков», — подчеркнули в Минсельхозе Франции. 

По последним данным, полученным в 2018 году, за 5 лет доля антибиотиков в кормах снизилась уже на 37%. Однако, по мнению бывшего министра экологии Франции Николя Юло, эти успехи может «перечеркнуть» договор о свободной торговле между Евросоюзом и Канадой, ратифицированный в конце июля Национальным собранием Франции. Дело в том, что требования к качеству мяса, которое Канада планирует поставлять в Европу, не будет столь же строги, как к продукции, в настоящий момент производимой во Франции.

 

 

Специалисты из Европейского агентства по безопасности пищевых продуктов (European Food Safety Authority), Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA) и Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control — ECDC) обеспокоены влиянием применения противомикробных препаратов на увеличение количества резистентных к антибиотикам штаммов бактерий. В новом отчете3 агентств представлены новые данные о потреблении антибиотиков и устойчивости к ним, а также очерчены возможные пути улучшения эпиднадзора в Европе.

Витенис Андрюкайтис (Vytenis Andriukaitis), европейский комиссар по здравоохранению и безопасности пищевых продуктов, отметил: «Чтобы сдержать распространение антибиотикорезистентности, необходимо бороться на трех фронтах одновременно: контролировать применение антибиотиков среди людей, животных и в окружающей среде. Именно этого мы пытаемся достичь в ЕС и в глобальном масштабе в соответствии с Планом действий ЕС по антибиотикорезистентности. Новый отчет подтверждает связь между применением антибиотиков и резистентностью к ним у людей, а также у животных, которые выращиваются с целью потребления в пищу». В совместном межведомственном анализе потребления противомикробных препаратов и распространения антибиотикорезистентности подчеркивается, что в ЕС по-прежнему существуют различия в отношении использования антибиотиков у животных и людей. Сокращение их нерационального применения окажет влияние на возникновение резистентности.

В целом применение противомикробных препаратов более распространено в ветеринарии, чем среди людей, но ситуация меняется в разных странах и по отношению к различным антибиотикам. В частности, класс антибиотиков, называемых полимиксинами, который включает колистин, широко используется в ветеринарном секторе. Он также все чаще используется в больницах для лечения инфекций с множественной лекарственной устойчивостью.

В докладе также подчеркивается, что уровень распространения супербактерий в Европе различается в зависимости от региона. Так, в странах Северной и Западной Европы показатель антибиотикорезистентности, как правило, ниже, чем в южной и восточной частях ЕС. По словам главы подразделения биологической угрозы EFSA Марты Хугас (Marta Hugas), это связано, скорее всего, с различиями в использовании антибиотиков. «В странах, где были приняты меры по снижению, замене или пересмотру применения противомикробных препаратов, у животных отмечены более низкие показатели резистентности и тенденция к ее снижению», – заключила она.

На последнем 9-ом заседании стратегической и технической консультативной группы по устойчивости к противомикробным препаратам (STAG-AMR) ВОЗ, которая состоялась 26-27 Февраля 2018 года в г. Женева, Швейцария, Д-р Ава Айдара - Кейн, координатор Департамента безопасности пищевых продуктов и зоонозов, представила тему «Ключевые моменты обсуждения-использование антимикробных препаратов в пищевой промышленности».

Основные дискуссионные вопросы включали в себя положения по внедрению руководствующих принципов антибиотикорезистентности в трехстороннем формате. Данный формат является сложным, но ключевым шагом вперед, который был единогласно одобрен руководством организаций ФАО/МЭБ/ВОЗ. Так же была выражена общая озабоченность по поводу руководствующих принципов ВОЗ в рамках ветеринарии. Далее обсуждалось, что использования противомикробных препаратов для животных, включая аквакультуру, должны быть научнообоснованными и инструктивными. По результатам обсуждения на трехсторонней встрече, ФАО надеется, что ВОЗ будет регулярно пересматривать руководствующие принципы с учетом новых научных исследований. Признавая общую заинтересованность в совместном руководстве с МЭБ и ВОЗ, было подтверждено, что ФАО призвана играть особую роль в непосредственном взаимодействии с сельскохозяйственным сектором. Роль этих партнеров должна быть усилена, и их действия должны быть полностью оправданы в духе трехстороннего сотрудничества с акцентом на реализацию.

Проблема антибиотикорезистентности является одним из наиболее высоких рисков нашего времени, угрожающим свести на нет прогресс в медицине, достигнутый за последние 100 лет.

В конце 2018 года Европарламент проголосовал за ужесточение правил использования антибиотиков в животноводстве. Данная законодательная инициатива, предусматривающая полный запрет на применение препаратов в профилактических целях, вступит в силу в 2022 году.

В январе 2019 года в Давосе британский министр здравоохранения Мэтт Хэнкок призвал «предотвратить ужасное будущее», в котором люди окажутся беззащитны перед бактериями с множественной лекарственной устойчивостью (их иногда называют «супербактериями» или «супермикробами»). Представляя свой план борьбы, Хэнкок сравнил масштаб проблемы антибиотикорезистентности с войнами и изменением климата. Похожими формулировками оперирует Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и специалисты по всему миру. «Устойчивость к антибиотикам – главная угроза, которая может убить нас еще до изменения климата».

Это проблема в одинаковой степени касается как высокоразвитых и индустриальных, так и развивающихся стран. Избыточное применение антибиотиков во многих развитых странах, недостаточная продолжительность курса лечения у бедных - в конечном итоге создается одинаковая угроза для человечества в целом.

Антибиотикорезистентность - глобальная проблема. Нет страны, которая могла бы позволить себе игнорировать её, и нет страны, которая могла бы не отвечать на неё. Только одновременно проводимые действия по сдерживанию роста антибиотикорезистентности в каждой отдельной стране смогут дать положительные результаты во всем мире.

Антибиотикорезистентность — проблема не только медицинская, это проблема общегосударственная. Поэтому совершенно справедливо ее считать настоящей угрозой нацбезопасности. В глобальном плане она — угроза национальной стабильности.

Необходимо проводить постоянный мониторинг этих патогенов, так как существует потенциальная вероятность их широкого распространения с высоким уровнем заболеваемости и смертности.

Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ на период до 2030 г. утверждена распоряжением Правительства РФ от 25 сентября 2017 года №2045-р. В марте 2019 г. распоряжением №604-р утвержден план по реализации этой стратегии в РФ.

В настоящее время Министерство сельского хозяйства совместно с Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и Национальной ветеринарной ассоциацией осуществляет разработку законопроекта «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросу предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации и изготовления кормов с добавлением лекарственных препаратов для ветеринарного применения».

 

Обзор подготовила Заместитель исполнительного директора Национальной ветеринарной ассоциации Татьяна Севастьянова

В статье использовалась информация, взятая из интернет-источников с официальных сайтов организаций ВОЗ, ФАО, МЭБ; юридических систем «Гарант», «Консультант»; журнала «Фармвестник» и других издательств.

 

Приложение. Российская Федерация является страной членом Всемирной организации здравоохранения животных (МЭБ) и может руководствоваться в части разработки национальных законопроектов требованиями Кодекса здоровья наземных животных МЭБ 2019 г. Скачать русский перевод глав, касающихся ответственного отношения к антибиотикам, можно здесь.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всемирная организация здоровья животныхПродовольственная и сельскохозяйственная организация ООНВсемирная организация здравоохранения